腎穿刺活檢術(shù)，目前是我們腎內(nèi)科比較成熟的一個操作了，是診斷多種腎臟疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。準(zhǔn)確有效的腎臟病理，對于指導(dǎo)臨床治療、評估療效和預(yù)后有著非常重要的意義！今天我們小結(jié)一下關(guān)于腎穿刺操作的初級入門，希望對大家有所幫助和認(rèn)識。
穿刺目的
明確診斷，指導(dǎo)治療
取材目標(biāo)
腎皮質(zhì)
腎活檢適應(yīng)證
臨床上，對某些急性腎損傷 (AKI)、蛋白尿或血尿的患者應(yīng)考慮進行腎活檢。然而，并非所有腎病患者都需要腎活檢。
在這里啰嗦幾句，建議大家多了解腎穿刺的適應(yīng)癥和禁忌癥，把握好標(biāo)準(zhǔn)，權(quán)衡利弊，做好取舍，當(dāng)對患者的潛在風(fēng)險超過獲取腎臟組織的任何可能益處時，應(yīng)避免活檢。
比如：對于單純性血尿，腎活檢意義不大；腎臟縮小（長徑＜9 cm）伴有腎皮質(zhì)萎縮（厚度＜1 cm）通常不必活檢，因為此時病程不可逆了。
還有，＜6 歲的小兒 NS 可不必行腎穿刺活檢，因為超過 90% 患兒為 MCD 所致，可以先經(jīng)驗性激素治療。
許多醫(yī)生會經(jīng)驗性的應(yīng)用 ACEI/ARB，對非腎病范圍的蛋白尿（蛋白定量＜3.5 g/d）進行治療，觀察 3~6 個月，若出現(xiàn)腎功能損害、血尿或者膿尿、自身免疫指標(biāo)異常，再考慮行腎穿刺活檢也不晚。
如果腎穿刺結(jié)果不影響治療，不要穿刺，畢竟是一項有創(chuàng)操作，存在潛在的風(fēng)險。
腎活檢禁忌癥
絕對禁忌癥：
未控制的高血壓、未控制的出血、不能配合手術(shù)者、孤立腎。
相對禁忌癥：
血紅蛋白＜80 g/L；血小板計數(shù)＜50×109/L。
術(shù)前評估與準(zhǔn)備
牢記下面七字真言：
“
簽測看鑒建查教
簽署知情同意書，說到風(fēng)險：出血、感染、動靜脈瘺、死亡。
測血壓。
看血小板，凝血酶原時間 PT ，部分凝血酶原時間 APTT，INR
阿司匹林、華法林或非甾體抗炎藥應(yīng)停用 5~7 天，活檢之后繼續(xù)停藥 1 周。
皮下低分子肝素鈉至少停用 12 小時。
血型 鑒定
建立大的靜脈通道
務(wù)必行雙腎超聲檢 查，若腎積水、腎囊腫或腎實質(zhì)占位，應(yīng)避免穿刺
患者 教育：讓患者了解腎穿刺過程
其中有 2 點需要強調(diào)一下：
1
血壓的管理
在進行腎臟活檢時，控制血壓是很重要的。
最近的一項研究表明：當(dāng)收縮壓 > 140 mmHg, 舒張壓 > 90 mmHg，較血壓控制正常患者，活檢并發(fā)癥風(fēng)險增加 10 倍以上。
因此，無論是靜脈或口服降壓藥，在活檢前都應(yīng)努力控制血壓，術(shù)前血壓應(yīng)該控制在 < 140/90 mmHg。
活檢后應(yīng)立即監(jiān)測血壓，努力使血壓 < 140/90 mmHg。在術(shù)后，難以治療的血壓升高可能提示有包膜血腫，應(yīng)進行重復(fù)成像。
2
出血風(fēng)險
腎的血管極其豐富，在腎活檢的患者中出血是一個很大的風(fēng)險，應(yīng)該努力減少這種風(fēng)險。
血肌酐升高、血小板減少和凝血障礙都會增加出血的風(fēng)險。
對于血肌酐升高的患者，有文獻推薦在活檢前 1.5 h, 應(yīng)用去氨加壓素 (劑量為 0.3 μg /kg) 減少出血。（但也有臨床研究提示其效果一般，還有低鈉血癥等副作用，因此僅供參考）
如果患者的血小板水平 < 80 ~ 100×10 3/μL，建議輸血小板，盡量讓血小板計數(shù)正常。
INR 升高，可應(yīng)用維生素 K 或新鮮冷凍血漿來逆轉(zhuǎn)，以降低出血的風(fēng)險。
認(rèn)識一下 穿刺槍和 針，還有 導(dǎo)向裝置
臨床上，常用的腎穿刺活檢槍多是復(fù)用型的，比如 MAGNUM，號稱是活檢槍中的奔馳；一次性的也有，就是性價比不是很高，太貴。
MAGNUM 活檢槍和配套活檢針
簡單認(rèn)識一下 MAGNUM 活檢槍的屁股，主要有兩個撥鈕和一個按鍵，具體如下圖所示，成人腎穿刺，通常撥到長射程 22 mm, 活檢針的取樣槽為 19 mm，一般可以取到 10mm 以上的腎組織核心。
成人腎穿刺，考慮到腎小球的取材數(shù)量和出血風(fēng)險，通常選擇 16 G 穿刺針。
穿刺過程中，穿刺槍的具體使用分解步驟，可參考下圖，通常取兩個足夠長的腎組織核心就可以了。
腎活檢 B 超輔助導(dǎo)向裝置
導(dǎo)向裝置由內(nèi)、外兩個部件構(gòu)成。內(nèi)部件（紅色箭頭）上有一個金屬桿可調(diào)節(jié)進針的角度，當(dāng)內(nèi)側(cè)部件和外側(cè)部件結(jié)合在一起時，就形成了一個活檢針通道。
具體活檢過程
皮膚消毒，鋪巾。
2% 利多卡因沿著腎穿刺路徑局麻。
在超聲的介導(dǎo)下，保持針尖可視，肥胖患者顯示不清時，看組織的移動估計針尖位置。在針尖進入腎臟之前，應(yīng)讓患者屏住呼吸。
當(dāng)針尖到達腎包膜或恰好穿過腎包膜時，打開保險，按下活檢鈕進行腎穿刺。
退針之后，使用多普勒檢査，進針通路明確是否有出血、漏液或血腫。
注意
腎穿刺組織核心，可以用尺子測量長度，放大鏡觀察腎小球的數(shù)量。
膜性腎病或 Alport syndrome 只需要單個腎小球就可以診斷；而新月體腎炎，狼瘡性腎炎需要一定數(shù)量的腎小球。
組織過短或腎小球不夠時，需要再來一槍。
發(fā)紅的腎小球（箭頭）
術(shù)后患者管理
最常見的出血并發(fā)癥是穿刺側(cè)腎周血腫，大約 75% 接受活檢的患者術(shù)后可立即看到血腫（臨床上無意義）。然而，只有 5% 到 10% 的病人出現(xiàn)導(dǎo)致輸血的癥狀性血腫。
另一個重要的出血并發(fā)癥是血尿，鏡下血尿常見，而肉眼血尿不常見；在罕見的情況下，出血可能導(dǎo)致血塊形成和尿出口阻塞，導(dǎo)致 AKI 的發(fā)生。
根據(jù)多項研究，出血的預(yù)測因素各不相同。出血的風(fēng)險多在 年輕患者、 女性、 血壓控制不佳和 部分凝血活酶時間延長的患者中更嚴(yán)重。
活檢之后，患者應(yīng)保持仰臥 4 至 6 小時。并密切監(jiān)測生命體征，血壓控制在 140/90 mmHg 以下。
重復(fù)對腎臟進行超聲檢査以隨訪血腫的大小并評估活動行出血。在此期間，檢查尿液是否有血塊或肉眼血尿并隨訪至血尿消失。
活檢后 6 小時，復(fù)査血紅蛋白以確定不會因為出血而需要輸血。
如果 4 小時的超聲檢査未發(fā)現(xiàn)有并發(fā)癥，則患者可以回家。
如果有活動性出血，如血腫進行性增大或持續(xù)性血尿，則需要住院 24 小時觀察。
雖然與那些被監(jiān)測 6 小時以上的患者相比，過夜并沒有顯示出在減少出血風(fēng)險方面更有益，出于安全方面的考慮，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院還是要讓患者過夜，觀察 24 小時。
活檢過程的幾個問題
1
擺好體位，為啥腹部墊個墊子？
超聲引導(dǎo)下的活檢是在病人俯臥位進行的。不能保持俯臥的病人 (由于不活動，腹脹或腹水，或插管) 應(yīng)定位于側(cè)臥位或坐姿。一旦臥倒，患者可能需要腹部的支持，以幫助提高腎臟接近背部表面，便于穿刺。
俯臥位
腎移植患者，暴露右側(cè)移植腎，建議右前斜位，避開腸管
2
左腎，還是右腎？
超聲引導(dǎo)下的腎活檢通常在左腎或右腎的下極 (此處穿刺到大血管的風(fēng)險最小) 進行，兩邊都可以，通常是左腎，因為左腎沒有其他器官阻礙組織的獲得，然而，在脾腫大的情況是個例外。右腎部分位于肝臟之下，這個位置可能會阻礙穿刺腎臟的通路。
3
要穿幾針？
腎臟病理一般需要 2 個組織核心，通常是 2 針就足夠了。
理想情況下，活檢的組織核心應(yīng)主要包含腎皮質(zhì)，因為這是腎小球的位置，腎髓質(zhì)通常沒有腎小球，因此不能診斷是否有腎小球受累。
4
針要多粗？
通常腎穿刺診斷，需要有 15 到 20 個以上的腎小球，1.5 到 2 厘米長的組織核來實現(xiàn)。
針的粗細(xì)會影響腎小球的數(shù)目，細(xì)了腎小球少，粗了容易出血，怎么選擇呢？
我們先了解一下 14 G、16 G、18 G 針對應(yīng)的直徑分別是是 1000μm、700μm 和 350μm；
成人腎小球的平均直徑是 250μm ，18 G 針會導(dǎo)致樣本不足，并且容易出現(xiàn)支離破碎的腎小球。
14 G 針和 16 G 針，兩種針都能保障有比較完整數(shù)量的腎小球，大多數(shù)研究顯示前者會輕微增加血腫形成的風(fēng)險。
因此，在兼顧足夠的樣本和最小的出血并發(fā)癥風(fēng)險的因素下，16 G 針成了最佳選擇。
5
組織核心怎么分配檢查？
關(guān)于光鏡（Light）、免疫熒光 (IF) 和電鏡 (EM) 組織核心的分配，可參考下圖，通常是兩條腎組織核心，應(yīng)確保這 3 種檢查樣品溶液都應(yīng)該有腎皮質(zhì)，以最大限度地增加腎小球的存在。
文中圖片來源及參考文獻：
1.Update on the Native Kidney Biopsy: Core Curriculum 2019
2.Ultrasound-guided kidney biopsy
3.https://wenku.baidu/view/2ce0323e4431b90d6d85c72f.html?from = search
4.部分圖片來源于網(wǎng)絡(luò)
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編輯 | 徐德宇
