【編者按】據統計，大約1.26%～2.2%的妊娠期婦女被發現宮頸細胞學異常，其中86%為低度病變，經組織學確診為CIN的妊娠期婦女約0.19%～0.53%。妊娠合并宮頸癌發病率較低，大約每萬次妊娠中可發生1～10例，但卻是妊娠期間最常見的惡性腫瘤，占所有宮頸癌的3%。在本文中，南京醫科大學第一附屬醫院的孫麗洲教授從妊娠合并宮頸病變的篩查、妊娠合并宮頸病變的診療策略、妊娠期子宮頸癌的處理原則、妊娠期子宮頸癌的診療策略、化療藥物的不良反應、分娩時機及方式、妊娠期宮頸病變的轉歸及預后等方面展開介紹。

一、妊娠合并宮頸病變的篩查

與非妊娠婦女相似，大多數妊娠合并宮頸病變患者無癥狀，有癥狀時多表現為接觸性陰道流血、不規則陰道流血或陰道分泌物改變。其病理類型中80%為鱗癌，20%為腺癌。

1、宮頸細胞學檢查

宮頸細胞學檢查是發現妊娠期宮頸癌及癌前病變的有效方法。美國CDC建議：1年以內未行宮頸細胞學檢查的孕婦應在首次產檢時檢查。

(1)細胞學檢查診斷為ASC-US（不典型鱗狀細胞-未明確意義）的患者，HPV-DNA陰性者，12個月后進行細胞學復查；HPV-DNA陽性者，同LSIL處理，行陰道鏡檢查，但陰道鏡檢查也可延遲至產后6周進行，陰道鏡檢不能證明CIN者則在第6和12個月重復細胞學檢查，12個月后復查HPV。

(2)細胞學檢查診斷為ASC-H（不典型鱗狀細胞-不能除外HSIL）的孕婦，行陰道鏡檢查，若不能確認為CINⅡ、CINШ，可在此后第6個月和第12個月再次行細胞學檢查，或在12個月后行HPV檢測。

(3)孕期細胞學診斷為LSIL的患者應行陰道鏡檢查。孕期行陰道鏡檢查，若細胞學、陰道鏡及組織學檢查不考慮為CINⅡ、CINШ或宮頸癌患者，孕期中則不必行細胞學及陰道鏡復查，但產后必須復查；陰道鏡檢查也可延遲到產后6周。

(4)細胞學檢查診斷為HSIL的患者，應行陰道鏡檢查，發現可疑 CINⅡ、CINШ或宮頸癌病變可取活檢，若仍不能排除浸潤癌，則行診斷性錐切術。

(5)孕期細胞學診斷為AGC或宮頸原位腺癌的患者，孕期行陰道鏡檢查以及取頸管內組織活檢，但不主張行頸管搔刮術和子宮內膜活檢。

2、HPV檢測

妊娠期HPV感染的發生率為5.4%～68.8%，在妊娠婦女中開展HPV檢測來篩查宮頸癌前病變和宮頸癌是非常必要的。

3、陰道鏡和活檢

妊娠期陰道鏡檢查時間：整個妊娠期均可進行陰道鏡檢查，以妊娠早期或中期進行陰道鏡檢查較好。

陰道鏡下活檢：如可疑子宮頸高級別病變或癌，建議在陰道鏡指示下在高度可疑異常部位取活組織送病理學檢查，因妊娠期宮頸血供良好，取材后注意觀察出血情況并及時止血。

若中晚期妊娠，陰道鏡檢查提示非浸潤癌，則宮頸活檢可以推遲到產后。因頸管診刮有出血、感染、流產和早產等危險，故妊娠期不宜行頸管搔刮術。

4、宮頸錐切

妊娠期宮頸錐切指征：針對宮頸細胞學高度異常而陰道鏡下活檢不滿意，或陰道鏡活檢為微小浸潤未排除浸潤者，僅用于診斷而非治療，其主要適應證是排除浸潤癌，以決定結束妊娠的時間和方式。

妊娠期宮頸錐切危險性：可能造成早產、流產、出血、胎膜早破和絨毛膜羊膜炎等，其中出血風險隨孕周增加而上升。

5、其他輔助檢查

與非妊娠期宮頸癌相同，妊娠期宮頸癌患者可行超聲、IVP、MRI、淋巴造影等輔助檢查進行臨床分期，以助于制定治療方案，但X線、CT檢查應盡量避免，而MRI無輻射，可以更清楚地顯示腫瘤擴散和淋巴結受累情況。

二、妊娠合并宮頸病變的診療策略

1、妊娠合并宮頸病變的隨診

美國陰道鏡及宮頸病理學會（ASCCP）及美國婦產科醫師學會（ACOG）的指南建議：

組織學LSIL（CIN1）：妊娠期組織學LSIL或陰道鏡下印象為LSIL未取活檢者，建議產后6周復查；

組織學LSIL（CIN2/3）：排除子宮頸浸潤性癌后，間隔12周復查細胞學和陰道鏡檢查，直至妊娠晚期和產后6周重新評估子宮頸細胞學及陰道鏡；若細胞學可疑浸潤癌，或陰道鏡下子宮頸局部病變有進展時，推薦重復活檢。

2、子宮頸電環切術/冷刀錐切術

妊娠期行子宮頸電環切術（LEEP）/冷刀錐切術（CKC）的唯一指征是高度懷疑子宮頸浸潤癌。目的是明確診斷是否存在子宮頸癌，而不是對轉化區的病變進行治療，應該充分評價手術的必要性，并嚴格限定切除的范圍。由于存在子宮頸出血、流產和早產的風險，術前應和患者及家屬充分溝通、知情同意，做好充分準備后實施手術。

妊娠期CIN的結局與分娩方式無關，分娩方式的選擇取決于產科指征，若無產科指征，以陰道分娩為宜。

三、妊娠期子宮頸癌的處理原則

1.不考慮繼續妊娠，與非妊娠期的處理相同：

? 在妊娠期間，各期子宮頸癌均可根據患者及家屬的意愿，終止妊娠并治療子宮頸癌。

? 妊娠20周前發現IA2及以上的子宮頸癌，原則上建議進行終止妊娠手術及子宮頸癌常規手術。

? 對需要保留生育功能的早期子宮頸癌患者，可以在終止妊娠后行保留生育功能的手術。

2.對選擇繼續妊娠保留胎兒，多采取個體化處理原則：

2009年及2014年國際婦科腫瘤學會（IGCS）和歐洲婦科腫瘤學會（ESGO）提出：

? 保留胎兒的子宮頸癌治療，對于IA2～IB1、腫瘤直徑大小<2cm、淋巴結陰性，可進行單純的子宮頸切除術或大的錐切，不推薦在妊娠期間進行根治性子宮頸切除術。

? 對于更高級別的子宮頸癌，新輔助化療（NACT）是可以保留胎兒至成熟的方案。

四、妊娠期子宮頸癌的診療策略

理論上新輔助化療可縮小腫瘤體積，增加手術可能性，且降低淋巴結轉移率。

? 在妊娠20～30周IB期以上的患者，可采用NACT2～3療程后，促胎兒肺成熟。文獻報道，在妊娠中期進行NACT，使患者得以完成妊娠，并到產后進行子宮頸癌的手術治療或放化療。妊娠期的NACT推薦以鉑類為基礎的。

? 妊娠30周以上的子宮頸癌患者也可以進行NACT，一般進行1個療程，在化療到預計分娩時間，應有2周間隔，以避免化療對母兒產生骨髓抑制（出血、感染及貧血）。歐洲腫瘤內科學會（ESMO）推薦，因妊娠34周后發生自發早產的可能性大，故不建議在妊娠33周后進行NACT。

? 對于Ⅱb期以上的晚期患者，應放棄本次妊娠，首選放療。早期妊娠宜直接放療，一般于放療的20～24天，放療量達25～40Gy時，可造成流產，若發生流產即行刮宮術，并于流產后3天繼續放療；若為中期妊娠，行剖宮取胎術，術后2周開始放療；妊娠28周以后診斷者，可等待胎兒成熟，若胎兒能存活，可先行剖宮產，然后放療。

五、化療藥物的不良反應

1.一般認為孕早期，尤其是孕3周～10周時，藥物對胎兒的影響最大，特別是甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、環磷酰胺等。

2.孕12周～36周的致畸風險與一般人群相似。

3.化療藥物對胎兒的影響取決于用藥時間、孕周以及藥物種類和劑量，主要引起胎死宮內、胎兒生長受限、早產和低出生體重兒等。

腫瘤本身的影響、化療引起的胃腸道反應，以及早產都會影響到胎兒，而不應僅僅認為是化療引起胎兒的不良反應。化療后分娩應延遲3～4周，不僅有利于骨髓抑制的恢復，也能通過胎盤清除胎兒體內的毒性反應。

六、分娩時機及方式

國際婦科腫瘤學會（IGCS）和歐洲婦科腫瘤學會（ESGO）關于妊娠合并子宮頸癌共識認為：分娩可推遲至足月妊娠（≥37周）。對妊娠期子宮頸癌患者建議進行剖宮產，術中應仔細檢查胎盤是否存在轉移，并病理檢查。妊娠合并子宮頸癌患者在終止妊娠并治療子宮頸癌后，均應常規隨訪。

七、妊娠期宮頸病變的轉歸及預后

1.逆轉或消退

2.病變持續

3.進展為更高級別CIN甚至宮頸浸潤癌

妊娠期CIN的產后自然消退率較高，而進展為浸潤癌的幾率很小。妊娠期宮頸癌患者的預后與非妊娠期宮頸癌患者相近。

八、總結

妊娠期出現陰道流血，在排除產科因素引起的出血后，應行婦科檢查，對宮頸可疑病變作細胞學篩查、HPV檢測以及陰道鏡檢查，必要時在陰道鏡下行宮頸活檢以明確診斷。妊娠期宮頸癌的診斷時間將影響腫瘤期別及生存率，診斷越早，預后越好。許多孕婦常因擔心流產而拒絕陰道鏡檢查及宮頸細胞學檢查，從而導致診斷延誤。

盡管在現有的病例報道中宮頸癌合并妊娠的新輔助化療有較好的療效，但資料都來自小樣本短期隨訪調查和個案報道，缺少長期循證醫學的大樣本研究，因此，對新輔助化療的可行性還有待進一步深入臨床研究。